| | Cáncer de Próstata
| | | ¿Qué es el cáncer de próstata? | | | ¿Qué importancia tiene? | | | ¿Cuál es su causa? | | | ¿Qué síntomas produce? | | | ¿Se puede diagnosticar el cáncer de próstata cuando todavía se puede curar? | | | ¿Qué son los falsos positivos del PSA? | | | ¿Cómo se le puede sacar más partido al PSA? | | | ¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata? | | | ¿Qué es el estadiaje del cáncer y cómo se hace? | | | ¿Cuales son las opciones de tratamiento del cáncer de próstata? | | |  | ¿Qué es el cáncer de próstata? | | | El cáncer de próstata es un tumor maligno (canceroso) que se forma cuando se malignizan las células de la glándula prostática. Es un tumor de crecimiento muy lento que crece en el interior de la próstata durante muchos años sin producir síntomas ni signos detectables. Actualmente se considera que mientras está localizado en el interior de la glándula prostática se puede curar. A medida que el cáncer avanza, puede salir de los límites de la próstata y diseminarse hacia los tejidos circundantes (diseminación local), o bien producir metástasis (diseminación a distancia) a otras áreas del cuerpo, como los huesos, los pulmones o el hígado. Por lo tanto, los síntomas y los signos del cáncer de próstata se suelen presentar de forma tardía, cuando se ha producido la diseminación y el cáncer ya no es curable. | | ¿Qué importancia tiene? | | | Es el tumor maligno más frecuente en los hombres y la segunda causa de muerte después del cáncer de pulmón. Por lo tanto, la mayoría de los expertos recomiendan que todos los hombres realicen revisiones urológicas anuales a partir de los 40 años, especialmente si tienen antecedentes de la enfermedad en la familia. En estas revisiones, se puede detectar el cáncer mediante la determinación del antígeno prostático específico en sangre, que avisa de forma precoz de la posibilidad de que exista cáncer en la próstata. Si se detecta a tiempo, es posible administrar un tratamiento curativo. | | ¿Cuál es su causa? | | | La causa del cáncer de próstata se desconoce, pero se sabe que no se relaciona con la hiperplasia benigna de próstata (HBP). Los factores que predisponen a padecer un cáncer de próstata son la edad avanzada, la herencia genética, las influencias hormonales y el contacto con factores ambientales como determinadas toxinas, sustancias químicas y ciertos productos industriales. Las posibilidades de tener un cáncer en la próstata aumentan con la edad. Es rarísimo antes de los 40 años y muy frecuente en hombres mayores de 80, de hecho algunos estudios han sugerido que el 50 % - 80 % de los hombres mayores de 80 años tienen un cáncer en su próstata. | | | La testosterona es la hormona masculina que se produce en los testículos. Estimula directamente el crecimiento del tejido prostático normal y también el de las células del cáncer de próstata. Por lo tanto, no es sorprendente que se le asigne un papel importante en el desarrollo y el crecimiento de este cáncer. Lo importante de este hecho es que si se disminuyen los niveles de testosterona (mediante tratamiento médico, o quirúrgicamente, extirpando el tejido productor de testosterona de los testículos) se inhibe el crecimiento del cáncer de próstata.
Existen factores ambientales, como fumar cigarrillos y las dietas con elevado contenido en grasas saturadas que parecen aumentar el riesgo de padecer un cáncer de próstata. | | ¿Qué síntomas produce? | | | Inicialmente, el cáncer de próstata no suele producir síntomas durante muchos años. De hecho, estos cánceres se detectan frecuentemente por un análisis de sangre anormal (elevación del antígeno prostático específico o PSA) o porque el médico palpe un nódulo duro en la glándula prostática al realizar un tacto rectal. A medida que el cáncer crece y comprime la uretra, el flujo de la orina disminuye y la micción se hace más difícil. Los pacientes también pueden notar dolor o quemazón al orinar y observar la presencia de sangre en la orina. En ocasiones un cáncer de próstata puede bloquear la uretra por completo y producir una retención aguda de orina, muy dolorosa.
En los estadios más avanzados, el cáncer de próstata puede diseminarse localmente infiltrando el tejido circundante o los ganglios linfáticos cercanos, los ganglios pélvicos. El cáncer puede además diseminarse a través de la sangre a otras áreas del cuerpo. El cáncer de próstata suele producir metástasis en la columna o los huesos e la pelvis, provocando dolor de espalda o dolor pélvico. El cáncer podrá diseminarse además al hígado y los pulmones. Cuando las metástasis llegan al hígado, se puede producir dolor abdominal e ictericia, un color amarillento de la piel. Las metástasis pulmonares pueden producir dolor torácico y tos. | | ¿Se puede diagnosticar el cáncer de próstata cuando todavía se puede curar? | | | Las pruebas de cribaje o diagnóstico precoz se realizan a intervalos regulares para detectar una enfermedad, como en este caso el cáncer de próstata, en un estadio inicial, cuando todavía es potencialmente curable. Si la prueba de cribaje es normal, se considera que la enfermedad no está presente. Si es anormal, se sospecha la presencia del cáncer de próstata y se realizan estudios adicionales para confirmar la sospecha, es decir, para establecer el diagnóstico. Se puede sospechar la presencia de un cáncer de próstata debido a la anormalidad de una de las dos pruebas de cribaje que se utilizan para detectar el cáncer de próstata. Estas pruebas son el tacto rectal y un análisis de sangre llamado antígeno prostático específico (PSA, prostate specific antigen).
En el tacto rectal el medico explora mediante palpación digital la glándula prostática introduciendo su dedo índice en el recto, para detectar anomalías. Si detecta un bulto, irregularidades, o zonas duras en la superficie de la glándula, se sospecha la presencia de un cáncer de próstata. Por eso recomendamos realizar un tacto rectal anual en los hombres mayores de 40 años.
El PSA es un análisis de sangre sencillo, reproducible y exacto. Se utiliza para detectar una proteína, el antígeno prostático específico, que se libera desde la próstata a la sangre y se produce exclusivamente en esta glándula. Las concentraciones de PSA aumentan en las personas con cáncer de próstata y por lo tanto sirve como prueba de cribaje del cáncer de próstata. Nosotros recomendamos la realización de un PSA anual en los hombres a partir de los 50 años. Los hombres con mayor riesgo de cáncer de próstata (por tener familiares de primer grado, padres o hermanos con cáncer de próstata) deberán realizarlo antes, a los 40 años.
Normalmente se considera que un valor en sangre de PSA por debajo de 4 nanogramos por mililitro es normal. Los resultados entre 4 y 10 se consideran sospechosos, y se interpretan según el contexto de la edad del paciente, sus síntomas, la historia familiar y los cambios experimentados en la concentración de PSA a lo largo del tiempo. Los resultados por encima de 10 se consideran anormales, existiendo gran probabilidad de que se detecte un cáncer. Cuanto mayor es el valor de PSA mayor es la probabilidad de cáncer de próstata. Además, el valor suele aumentar aún más cuando el cáncer ha progresado fuera de la próstata o ha producido metástasis a distancia. Los valores muy altos, de 30, 40 o mayores sugieren la posibilidad de que se haya producido la diseminación metastática. | | ¿Qué son los falsos positivos del PSA? | | | Los aumentos de PSA falsamente positivos están provocados por otras enfermedades originadas en la próstata. (el PSA solo se produce en la próstata, por lo que los aumentos de PSA indican que algo ocurre en la próstata, pero no siempre indican la presencia de cáncer). La hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la infección o inflamación de la próstata (prostatitis) por cualquier causa pueden producir aumentos de PSA. La eyaculación o el tacto rectal pueden aumentar el valor de PSA si se han realizado 48 horas antes de la determinación en el laboratorio de la concentración del PSA. Las elevaciones falsamente positivas suelen estar en el rango comprendido entre 4 y 10 ng/mL, pero pueden alcanzar valores de 25 o 30, especialmente cuando se produce una inflamación prostática o prostatitis. Las enfermedades o infecciones que no afectan a la próstata, los alimentos, el tabaco o el alcohol no producen elevaciones falsamente positivas de PSA.
La sensibilidad del PSA (la capacidad de la determinación de PSA para diagnosticar el cáncer de próstata) es elevada. La mayoría de los pacientes, aunque no todos, con cáncer de próstata tendrán un nivel de PSA anormal. La especificidad del PSA (la capacidad para excluir otros diagnósticos) es sin embargo baja, ya que otras enfermedades de la próstata pueden producir elevaciones falsamente positivas del PSA. | | ¿Cómo se le puede sacar más partido al PSA? | | | Existen varias estrategias para intentar mejorar la sensibilidad y la especificidad del PSA. El propósito de estas estrategias es ayudar a evaluar los resultados obtenidos al determinar el PSA y mejorar la predicción de la presencia o no de cáncer de próstata.
Una de estas estrategias es el Índice de PSA libre/total. Este índice se determina dividiendo la cantidad de PSA que circula en la sangre en forma libre entre la cantidad de PSA que circula unido a proteínas de la sangre. En estudios de investigación realizados recientemente se ha observado que el PSA que circula libremente en la sangre tiende a asociarse a la hiperplasia benigna de próstata (HBP), mientras que el PSA que está unido a proteínas tiende a deberse al cáncer de próstata. Por lo tanto un índice de PSA elevado sugiere que se ha producido una elevación falsamente positiva del PSA y va en contra del diagnóstico del cáncer de próstata. Por el contrario, un PSA elevado con un índice de PSA bajo sugiere la presencia del cáncer de próstata.
Otra estrategia basada en una modificación reciente de la prueba del PSA está basada en la observación de que a medida que los hombres envejecen, la cantidad de PSA en la sangre puede elevarse de forma normal, sin que haya un cáncer de próstata. Por lo tanto, se utilizan unas tablas de valores normales de PSA específicos para cada edad. Por ejemplo, un valor de PSA de 4,5 es anormal a los 40 años, pero puede ser normal a los 70.
Otra estrategia para mejorar los datos que proporciona el PSA es la velocidad o la pendiente de PSA. La velocidad se calcula como la tasa de cambio del PSA al repetir su determinación con el paso del tiempo. Cuanto más rápidamente se produzca el aumento de PSA, más probable es que exista un cáncer de próstata. Cuando menos rápido es el aumento, menor es la probabilidad de que haya un cáncer de próstata. | | ¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata? | | | El cáncer de próstata se diagnostica evaluando la presencia de células malignas en una muestra de tejido prostático. Si al realizar un tacto rectal de la próstata se sospecha la presencia de un cáncer, se recomienda la realización de una biopsia de próstata. La biopsia se realiza a través del recto, por eso se conoce como biopsia transrectal. Habitualmente se guía la aguja de biopsia utilizando un aparato de ecografía. Se utiliza una aguja especial que se dispara a gran velocidad dentro y fuera del tejido prostático con una pistola de resorte. La aguja está diseñada para obtener un cilindro de tejido prostático. El patólogo examina el tejido al microscopio en busca de signos de cáncer en el tejido.
Cuando se diagnostica un cáncer de próstata en el espécimen de la biopsia, el patólogo estudia las características del tejido canceroso y decide el grado de Gleason del tumor, que se basa en ciertas características microscópicas del tejido que reflejan la agresividad del tumor. Este grado de Gleason se refleja en forma de la suma de dos puntuaciones que oscilan de 1 a 5 (por ejemplo, suma de Gleason 3 + 4 = 7) Las sumas totales de 2 a 4 se consideran bajas, indicando que se trata de tumor de crecimiento lento, de 5 a 6 se consideran intermedias, representando el grado intermedio de agresividad. Las sumas de 7 a 10 se consideran elevadas y suelen indicar que el tumor es agresivo, y de mal pronóstico.
La suma de Gleason puede ser de utilidad para ayudar a decidir qué tratamiento aplicar. La principal aplicación de la suma de Gleason es la predicción del riesgo de muerte por cáncer de próstata. En estudios recientes, se ha observado que los hombres con sumas de Gleason de 2 a 4 tienen un riesgo bajo (de 4 a 7 %) de morir por el cáncer de próstata en los siguientes 15 años, mientras que los hombres con sumas de 8 a 10 tienen un riesgo muy elevado (60 a 87 %) de morir por el cáncer de próstata en el período de 15 años. | | ¿Qué es el estadiaje del cáncer y cómo se hace? | | | El estadiaje de un cáncer sirve para determinar la extensión de la enfermedad. Cuando se diagnostica un cáncer de próstata en una biopsia, se realizan pruebas adicionales para evaluar si el cáncer se ha extendido más allá de la glándula. Para realizar esta evaluación, es posible que se realicen biopsias de los órganos cercanos a la próstata, como la vejiga o los ganglios linfáticos de la pelvis. Además, se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen. Por ejemplo, la gammagrafía ósea sirve para saber si existe diseminación del tumor a los huesos. Adicionalmente, la tomografía axial computerizada o TAC, y la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden determinar si el cáncer se ha diseminado a tejidos u órganos adyacentes como la vejiga o el recto o a otras partes del cuerpo como el hígado o los pulmones.
En resumen, nosotros realizamos el estadiaje del cáncer de próstata basándonos en los resultados de la biopsia de próstata, posiblemente en otras biopsias y en estudios de diagnóstico por la imagen. Al realizar el estadiaje de un cáncer, asignamos un código de letras y números al cáncer, que intentan definir el volumen y la cantidad de tumor y la diseminación del cáncer. El estadio del cáncer de próstata, por lo tanto, ayuda a predecir el curso esperado de la enfermedad y a determinar el tratamiento idóneo para cada paciente.
El sistema de estadiaje utilizado en el Instituto de Cirugía Urológica Avanzada y en los mejores centros del mundo es la clasificación TNM (T de tumor, N de nódulos linfáticos y M de metástasis). En este sistema T1 y T2 definen los tumores localizados en el interior de la glándula prostática, T3 define los tumores que afectan a la cápsula prostática y T4 los tumores que se introducen en los tejidos circundantes. N0 es la ausencia de metástasis a ganglios linfáticos y N1 la afectación de los ganglios cercanos (pélvicos), M0 es la ausencia de metástasis a distancia y M1 la presencia de metástasis, por ejemplo en hueso, hígado o pulmones. | | ¿Cuales son las opciones de tratamiento del cáncer de próstata? | | | La decisión sobre el tratamiento apropiado puede ser difícil, en parte debido a que las opciones de tratamiento actuales son mucho mejores que las que existían hace diez años, pero también porque no disponemos de datos fiables suficientes para tomar las decisiones con el grado de certeza que desearíamos. Se están realizando ensayos clínicos científicos, a largo plazo, para comparar las ventajas y desventajas de las diferentes opciones de tratamiento disponibles.
Para decidir cuál es el mejor tratamiento para un paciente individual, los médicos clasifican los cánceres de próstata como localizados (que permanecen en el interior de la próstata), localmente avanzados (un tumor que ha sobrepasado la próstata pero no ha producido metástasis detectables) o metastático (se ha diseminado afectando a órganos distantes). Las opciones de tratamiento del cáncer de próstata localizado o localmente avanzado son habitualmente la criocirugía, la cirugía abierta o laparoscópica, la radioterapia externa o intersticial (braquiterapia), el tratamiento hormonal o combinaciones de los anteriores. Las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata con metástasis, que desdichadamente es incurable en el momento actual, son el tratamiento hormonal, la orquidectomía subalbugínea y la quimioterapia. Estos tratamientos son paliativos, es decir, intentan retardar el crecimiento del tumor y mejorar los síntomas del paciente, y en ocasiones se consiguen supervivencias muy prolongadas.
Otros factores que se tienen en consideración para escoger el tratamiento son la edad, la salud general del paciente y sus preferencias, además de la suma de Gleason y el estadio del cáncer. Los resultados del PSA también pueden ayudar a decidir sobre el tratamiento idóneo, ya que un PSA ligeramente elevado, suele sugerir que el cáncer está localizado a la glándula, pero si está muy elevado, sugiere que es posible que existan metástasis microscópicas o establecidas.
También deberían hacerse determinaciones de PSA de forma periódica después del tratamiento para poder evaluar los resultados del tratamiento. Por ejemplo, un aumento de PSA sugiere que se ha producido un crecimiento o diseminación del cáncer, a pesar del tratamiento. Sin embargo, una disminución del PSA sugiere que ha habido mejoría. De hecho, un PSA de 0 tras el tratamiento puede indicar la curación o el control completo del cáncer.
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